Parent Resource Center

FAMILY AND COMMUNITY ENGAGEMENT LIAISON (F.A.C.E):

Stiern’s Parent Center

Mrs. Berican , bericang@bcsd.com

ENLACE DE PARTICIPACION DE LA FAMILIA Y LA COMUNIDADE (F.A.C.E): Centro De Padres

Behavior Specialist; Mrs. Leon and Mr. Cespedes

Especialista en comportamiento; Senora Leon y Senor Cespedes

Request for Assistance

Positive Behavior Intervention Support

Behavior Intervention Specialist

Student Name: ________________________________________ Grade: _________

Date: ___________________________ IEP (circle one) Yes No

Teacher: _____________________________ School: _____________________________

1) I am a (circle one): Family Member Student Other

Name: ______________________________________

Relationship to student: _______________________________

2) Type of Concern:

____Academic only

____Behavior only

____Both Academic and Behavior

3) Briefly describe the reason for the request:

_________

For school use only:

Date parent/student was notified of request (response should occur within 3 days):

Parent Questionnaire

Student Name: _______________________________ Grade: _________________

Parent Name: _______________________________ Date: __________________

1. Family/Home:

What is the primary language spoken at home? _____________________________

Who does the child live with? __________________________________

If parents do not live together, does the child spend time at both homes? ___________________

Please describe:

______

Are there any significant changes that have occurred in your child’s life that might be affecting school performance? ____________________________________________________________

2. Educational History:

Have any past teachers raised concerns with reading, other academic areas, or behavior?

Tell us about any schools your child has attended?

_____________________________________

Do you have concerns about your child’s schooling?

______

Has your child received any special help in or outside of school (tutoring, services from outside providers, etc.)?

3. Relevant Medical and Developmental History:

Did your child have any problems with growth and development during the first few years (developmental milestones, birth history)?

___________________________________________

Have there been any significant medical conditions (e.g., head injuries, surgery or other hospitalizations, frequent ear infections, vision problems)?

4. Social/Adaptive/Behavior:

Are there any behaviors that you are concerned about? _____________________________________________________________

When you have behavior problems at home, what do you find helpful?

Do you feel your child needs more assistance with daily living tasks such as dressing, eating, taking care of belongings, than other children?

_______________________________________

Strengths:__________________________

6. Other Parent Concerns (check all that apply):

*Fidgeting

*Short Attention Span

*Organization

*Following Directions

*Noncompliance/behavior

*Sleep Problems

*Other (please describe):

Solicitud de Asistencia

Dirigido a: Secondary Systems Planning Team

(Equipo de Sistemas Secundarios de Planificación)

Nombre de Estudiante: _____________________________________ Grado: _________

Fecha: _________________________ IEP (encierre uno en círculo) Sí No

Maestro(a): ____________________________ Escuela: _____________________________

1) Yo soy (encierre uno en círculo): Miembro de la familia Estudiante Otro

Nombre: __________________________________________

Relación con estudiante: _____________________________

2) Tipo de preocupación:

____Solo académica

____Solo de comportamiento

____Ambas académica y de comportamiento

3) Brevemente describa la razón para la solicitud:

Cuestionario para los padres
Nombre de estudiante: ____________________________________ Grado: _______________

Nombre de padre/madre: __________________________________ Fecha: ________________

Familia/Hogar:

¿Cuál es el idioma materno usado en el hogar? ____________________________________

¿Con quién vive el estudiante? ________________________________

Si los padres no viven juntos, ¿pasa el estudiante tiempo en ambos hogares?_________________

Favor de describir:

Hay algún cambio significante que ha ocurrido en la vida de su hijo(a) que podría estar afectando su desempeño escolar?

___________________________________________________________

Historial educativo:

¿Hay algún maestro del pasado que ha expresado preocupación referente a la lectura, otras áreas académicas o comportamiento?

¿Cuéntenos de cualquier escuela a la que su hijo(a) haya asistido?

________________________

¿Tiene preocupación referente a la enseñanza de su hijo(a)?

______

¿Ha recibido su hijo(a) ayuda especial dentro o fuera de la escuela (ayuda académica adicional, servicios de proveedores externos, etc.)?

_____________________________________________

Historial médico y de desarrollo relevante:
¿Tuvo su hijo(a) algún problema con el crecimiento o desarrollo durante los primeros años (etapas de desarrollo, historial de nacimiento)?

_______________________________________

¿Ha habido alguna condición médica significativa (por ejemplo, lesiones en la cabeza, operaciones u otras hospitalizaciones, infecciones de oído frecuentes, problemas de visión)?

Social/Adaptivo/Comportamiento:

¿Hay algún comportamiento por el que está preocupada?

¿Cuándo tiene problemas de comportamiento en el hogar, que ha encontrado útil?

¿Opina usted que su hijo(a) necesita más asistencia con las tareas diarias tales como vestirse, comer, tomar cargo de sus pertenencias que otros niños?

________________________________

¿Hay algún factor cultural o racial que usted siente este afectando a su hijo(a) en la escuela?

Puntos fuertes:

Otras preocupaciones como padre (marque todo lo que corresponda):

Inquietud

Despistado

Organización

Seguir instrucciones

Incumplimiento/Comportamiento

Problemas para dormir

Otro (por favor describir):

Otra información: