Parent Resource Center





Especialista en comportamiento; Senora Leon y Senor Cespedes

Positive Behavior Intervention Support
Behavior Intervention Specialist
Student Name: ________________________________________ Grade: _________
Date: ___________________________ IEP (circle one) Yes No
Teacher: _____________________________ School: _____________________________
1) I am a (circle one): Family Member Student Other
Name: ______________________________________
Relationship to student: _______________________________
2) Type of Concern:
____Academic only
____Behavior only
____Both Academic and Behavior
3) Briefly describe the reason for the request:
_________
For school use only:
Student Name: _______________________________ Grade: _________________
Parent Name: _______________________________ Date: __________________
1. Family/Home:
What is the primary language spoken at home? _____________________________
Who does the child live with? __________________________________
If parents do not live together, does the child spend time at both homes? ___________________
Please describe:
______
Are there any significant changes that have occurred in your child’s life that might be affecting school performance? ____________________________________________________________
2. Educational History:
Have any past teachers raised concerns with reading, other academic areas, or behavior?
Tell us about any schools your child has attended?
_____________________________________
Do you have concerns about your child’s schooling?
______
3. Relevant Medical and Developmental History:
Did your child have any problems with growth and development during the first few years (developmental milestones, birth history)?
___________________________________________
Have there been any significant medical conditions (e.g., head injuries, surgery or other hospitalizations, frequent ear infections, vision problems)?
4. Social/Adaptive/Behavior:
Are there any behaviors that you are concerned about? _____________________________________________________________
When you have behavior problems at home, what do you find helpful?
Do you feel your child needs more assistance with daily living tasks such as dressing, eating, taking care of belongings, than other children?
_______________________________________
5.
Strengths:__________________________
6. Other Parent Concerns (check all that apply):

Dirigido a: Secondary Systems Planning Team
(Equipo de Sistemas Secundarios de Planificación)
Nombre de Estudiante: _____________________________________ Grado: _________
Fecha: _________________________ IEP (encierre uno en círculo) Sí No
Maestro(a): ____________________________ Escuela: _____________________________
1) Yo soy (encierre uno en círculo): Miembro de la familia Estudiante Otro
Nombre: __________________________________________
Relación con estudiante: _____________________________
2) Tipo de preocupación:
____Solo académica
____Solo de comportamiento
____Ambas académica y de comportamiento
3) Brevemente describa la razón para la solicitud:
Cuestionario para los padres
Nombre de estudiante: ____________________________________ Grado: _______________
Historial educativo:
¿Hay algún maestro del pasado que ha expresado preocupación referente a la lectura, otras áreas académicas o comportamiento?
¿Tiene preocupación referente a la enseñanza de su hijo(a)?
¿Ha recibido su hijo(a) ayuda especial dentro o fuera de la escuela (ayuda académica adicional, servicios de proveedores externos, etc.)?
Historial médico y de desarrollo relevante:
¿Tuvo su hijo(a) algún problema con el crecimiento o desarrollo durante los primeros años (etapas de desarrollo, historial de nacimiento)?
¿Ha habido alguna condición médica significativa (por ejemplo, lesiones en la cabeza, operaciones u otras hospitalizaciones, infecciones de oído frecuentes, problemas de visión)?
¿Hay algún comportamiento por el que está preocupada?
¿Hay algún factor cultural o racial que usted siente este afectando a su hijo(a) en la escuela?
Inquietud
Despistado
Organización
Seguir instrucciones
Incumplimiento/Comportamiento
Problemas para dormir
Otro (por favor describir):
Otra información: